ANATOMIA DA LARINGE

Laringe - anatomia

ESTRUTURA

A laringe tem a forma de um cone incompleto e apresenta dimensões variáveis, pois aumenta de tamanho durante a puberdade, sobretudo nos rapazes. No adulto, alcança um comprimento de 3,5 a 4,5 cm, um diâmetro transversal de cerca de 4 cm e um diâmetro anteroposterior de sensivelmente 2,5 a 3,5 cm.

É um órgão oco, cuja estrutura é constituída por cinco cartilagens articuladas entre si, fixas no seu sítio por vários músculos e ligamentos. Nesse sentido, destaca-se uma membrana que se mantém unida na parte superior da laringe ao hiólide, um osso em forma de ferradura situado na parte anterior do pescoço.

Na parte superior da laringe encontra-se a epiglote, uma lâmina cartilagínea móvel que, quando está em posição erecta, permite a passagem do ar pela via aérea, enquanto que no momento da deglutição se movimento de basculação, cobrindo a via aérea para impedir a entrada do alimento. Por baixo, encontra-se a cartilagem tiróide, composta por duas

lâminas quadrilaterais unidas na parte dianteira, rodeando a laringe sem chegarem a fechá-la por completo. Por baixo desta, encontra-se a cartilagem cricóide, que rodeia completamente a laringe, embora seja maior a frente que atrás. Na parte posterior desta estrutura, situadas lateralmente, encontram-se as duas pequenas cartilagens aritenóides, nas quais

estão inseridas as cordas vocais.

Existe uma série de músculos que une as diferentes estruturas da laringe entre si (músculos intrínsecos) ou o com elementos externos (músculos e extrínsecos), encarregues de deslocar as várias cartilagens de modo a  estreitar ou dilatar a entrada do canal do ar e também alterar a posição e o ou grau de tensão das cordas vocais, um ponto fundamental para a fonação.

CORDAS VOCAIS

O interior da laringe encontra-se revestido por uma membrana mucosa semelhante a que reveste os outros sectores das vias respiratórias, embora seja possível distinguir ao longo da sua superfície determinadas formações específicas. De facto, a meio do órgão, sobressaem dois pares de pregas ou rebordos, nos quais estão formadas duas cavidades denominadas ventrículos de Morgagni. As pregas superiores, constituídas por lâminas fibrosas, denominam-se bandas ventriculares ou "cordas vocais falsas", enquanto que as inferiores, formadas por tecido fibroeslástico e muscular, correspondem as cordas vocais. Na parte anterior, as cordas vocais unem-se entre si na cartilagem tiróide, enquanto que na parte posterior cada uma delas termina na correspondente cartilagem aritenóide. Desta forma, constitui-se entre ambas uma fenda em forma de V com o vértice virado para a frente

- a glote. Como as cartilagens aritenóides são móveis, as cordas vocais mantêm-se fixas na comissura anterior, mas podem juntar-se e separar

- se na parte posterior, o que provoca uma alteração na dimensão da abertura da glote. Durante a inspiração e também durante a expiração, quando não se está a falar, as cordas vocais permanecem relaxadas, mantendo-se dobradas até as paredes laríngeas; desta forma, ficam separadas por um espaço suficientemente amplo que permite a passagem do ar sem qualquer obstrução, o que as impossibilita de vibrar durante a expiração normal. Por outro lado, se ficam em tensão, por efeito da contracção dos músculos que controlam as cartilagens laríngeas, as cordas vocais aproximam-se da linha média, onde praticamente se unem e vibram ao longo da passagem do ar expirado, o que dá origem a formação de sons, de diferente tonalidade segundo o grau de tensão e a forma adoptada momentaneamente pelas cordas vocais.

FONAÇÃO

Os sons produzem-se pela vibração das cordas vocais durante a passagem do ar proveniente dos pulmões, sendo imediatamente articulados na boca para formar as palavras que constituem a linguagem falada.

Formação das correntes de ar. As correntes de ar que dão origem aos sons são provocadas pelas contracções dos músculos respiratórios, como o diafragma, que comprimem os pulmões e fazem com que estes actuem como uma gaita-de-foles. Na verdade, em condições de repouso, as expirações produzem-se de maneira passiva, graças a elasticidade das paredes torácicas; porém, ao falar, a expiração é mais ou menos activa ou forçada, o que permite regular a intensidade dos sons, dependendo da força da corrente de ar originada nos pulmões.

Formação dos sons. Os sons são formados ao longo da sua passagem pela laringe, quando a corrente de ar faz vibrar as cordas vocais, ganhando uma diferente tonalidade conforme a posição e o grau de tensão que estas adoptam nesse momento. Para produzir a voz, as cordas vocais aproximam-se da linha média e unem-se até serem separadas pela corrente de ar, o que provoca a sua vibração, a uma diferente frequência consoante a sua forma e estado de tensão. O som é mais agudo quanto mais tensas e delgadas estiverem as cordas vocais, sendo mais grave quanto menos tensas ou mais dilatadas estiverem, vibrando de uma forma relaxada.

A posição, a forma e a tensão das cordas depende do grau de contracção ou relaxamento dos diferentes músculos laríngeos. Esta musculatura encontra-se sob o controlo da vontade, mas uma criança necessita de uma longa aprendizagem para dominar a sua actividade.

Modulação da voz. Os sons produzidos na laringe são articulados pelas estruturas bucais: lábios, língua, bochechas... A pronunciação de cada letra depende da posição relativa adoptada pelos lábios, língua e dentes. Além disso, a qualidade dos sons depende dos espaços que actuam como caixa de ressonância, pois alguns são mais constantes, como os seios perinasais e outros mais variáveis, em especial graças a posição adoptada pelo véu palatino. A modulação da voz é mais activa e específica de pessoa para pessoa, de acordo com as características constitucionais do conjunto dos elementos participantes, pois apresenta um timbre próprio que nos permite distingui-la, embora os sons tenham o mesmo tom e a mesma intensidade que os produzidos por outras pessoas.

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CAUSAS DO CANCRO DA LARINGE

Cancro da laringe

CAUSAS

A origem do cancro da laringe, como acontece com todos os cancros, ainda não é suficientemente clara. Todavia, ao contrário do que sucede nos outros tipos de cancro, no da laringe são conhecidos alguns factores intimamente ligados ao seu desenvolvimento, os quais podem ser considerados factores causadores. O principal é, sem dúvida, o hábito de fumar, pois o fumo do tabaco contém substâncias cancerígenas cuja repetida inalação pode provocar a transformação anómala de algumas células da mucosa laríngea. Deste modo, começam a multiplicar-se exageradamente, o que dá origem a um tumor que cresce, invade as estruturas adjacentes e se dissemina para outros tecidos e órgãos afastados, formando tumores secundários (metástases). De facto, a relação entre o tabagismo e o cancro da laringe é tão íntima que, tal como é evidenciado em inúmeros estudos, no mínimo 90% das pessoas afectadas são fumadoras. Além disso, nos vários estudos efectuados sobre o assunto, detectou-se uma relação directa entre o número de cigarros fumados habitualmente por dia e o risco de sofrer da doença.

Além do tabagismo, determinaram-se outros factores de risco, como o consumo excessivo de bebidas alcoólicas e também a laringite crónica, provocada por infecções agudas repetidas, má utilização da voz ou inalação persistente de ar contaminado por pó ou vapores irritantes.

MANIFESTAÇÕES

Os sintomas iniciais dependem do sector da laringe onde o tumor se desenvolve.

O tumor na glote costuma manifestar-se através de sintomas precoces, pois a alteração na mobilidade das cordas vocais provoca rouquidão e afonia, inicialmente de maneira intermitente, mas ao fim de algum tempo permanente. Além disso, em alguns casos, provoca uma tosse seca, ardor ou sensação de corpo estranho na garganta e, quando o tumor cresce, dificuldade respiratória e dor na deglutição.

Por outro lado, caso o tumor se situe no espaço supraglótico ou no subglótico, ou seja, por cima ou por baixo das cordas vocais, os sintomas iniciais não são tão claros, pois não se produzem alterações evidentes da voz. Em caso de cancro supraglótico, as primeiras manifestações são semeIhantes as de uma faringite crónica, com sensação de ardor na garganta ou de presença de um corpo estranho no seu interior, o que pode induzir a expectoração - apenas quando o tumor cresce é que surgem dores e alterações da voz. Em caso de cancro subglótico, o tumor pode crescer durante muito tempo sem originar problemas na fonação nem na respiração, os quais apenas surgem nas fases mais avançadas, quando invade as cordas vocais e obstrui a passagem do ar para os pulmões.

Caso não seja detectado e tratado a tempo, o cancro da laringe, independentemente da sua localização, costuma disseminar-se por via linfática para os gânglios do pescoço, os quais acabam por aumentar de tamanho. Em algumas situações, é o próprio paciente que recorre ao médico após detectar um aumento do volume dos gânglios linfáticos do pescoço, mesmo antes de se manifestarem os sintomas da fonação.

Nas fases mais avançadas, o paciente apresenta um grande cansaço, perda de apetite, emagrecimento e uma deterioração evidente do estado geral. Sem o tratamento adequado, a evolução desta patologia é fatal a curto ou médio prazo, sem quaisquer excepções Tratamento

O tratamento baseia-se em três medidas terapêuticas: a cirurgia, a radioterapia (aplicação de radiações) e a quimioterapia (administração de medicamentos citostáticos que impedem a proliferação das células cancerosas). A escolha ou combinação destes procedimentos terapêuticos depende, acima de tudo, da localização e extensão do tumor.

Em alguns casos, se o tumor for pequeno e estiver bem localizado, pode ser suficiente a aplicação de radioterapia. De qualquer forma, o recurso a cirurgia é muito frequente, com vista a extracção do cancro e de uma porção mais ou menos extensa da laringe. Como complemento pode-se recorrer a radioterapia e a quimioterapia, terapêuticas que podem ser aplicadas antes da operação com o objectivo de reduzir o tamanho do tumor e facilitar a intervenção, e depois da mesma, de forma a eliminar as células malignas que ainda permanecem na zona ou ainda estejam espalhadas por outras zonas do corpo.

Repercussões da cirurgia. Caso o tumor se situe no espaço supraglótico, pode-se proceder apenas a extracção da parte superior da laringe (laringectomia parcial), o que permite a conservação da voz do paciente. Por outro lado, quando se trata de um tumor na glote, nomeadamente numa corda vocal - a localização mais frequente -, a intervenção pode limitar-se a extracção da mesma (cordectomia), o que per-mite a conservação da voz, embora provoque uma alteração definitiva da fonação. No entanto, caso o tumor já seja muito grande, a única solução é realizar a total extracção da laringe (laringectomia total).

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Cancro da laringe

O desenvolvimento de um tumor maligno na laringe, na maioria dos casos associado ao hábito de fumar, provoca problemas na voz e, se não for descoberto e tratado a tempo, pode acabar por conduzir a um desenlace fatal. 

Laringe - anatomia

A laringe estabelece a comunicação entre a faringe e a traqueia, constituindo uma passagem obrigatória do ar no seu percurso do exterior para os pulmões durante a inspiração e em direcção inversa durante a expiração. 

Laringe - obstrução por corpos estranhos

A obstrução da laringe por um corpo estranho constitui uma situação de máxima urgência em que apenas uma acção imediata pode salvar a vítima. 

Laringe

A laringe constitui o início das vias respiratórias inferiores, mas destaca-se por ser o órgão da fonação. 

Laringite

A inflamação da mucosa que reveste a laringe, uma doença que pode adoptar várias formas, agudas ou crónicas, provocando problemas na voz, dores de garganta e, por vezes, dificuldade em respirar. 

Voz esofágica Existe alguma maneira que me permita falar novamente? Sim, através da voz esofágica. Você não perdeu a fala nem a linguagem e sim, a voz laríngea. A voz esofágica é uma alternativa de comunicação para o laringectomizado total. Quem me ajudará a aprender a usar a voz esofágica? Um fonoaudiólogo lhe dará as orientações adequadas para a reabilitação da voz. O sucesso da reabilitação vocal dependerá também de você. A reabilitação total é um trabalho coletivo no qual todos devem colaborar, inclusive os familiares.

O que é a voz esofágica? Como é produzida?
É uma alternativa para a ausência de voz laríngea. A voz esofágica é produzida pela expulsão do ar que vem do esôfago que, ao fazer vibrar as suas paredes, emitem um som. Este som se transforma em sílabas, palavras e frases até o domínio total da fala. É importante lembrar que o ar que vem dos pulmões (sai pelo traqueostoma) segue um caminho diferente do ar que vem do esôfago (vai para a boca). Depois da laringectomia total estas estruturas ficam independentes.

Quando poderei começar a aprender a falar assim?
O ideal é você começar logo que recebe alta do hospital. Seu médico lhe encaminhará no momento certo, considerando sua situação clínica.

Quanto tempo levarei para aprender a falar com a voz esofágica?
É difícil estimar o tempo. Os resultados dependerão também de você, de sua facilidade de emitir o primeiro som e de uma prática constante.

Como fazer para usar bem a voz esofágica?
Através da prática diária, sempre seguindo as instruções do seu fonoaudiólogo.

Poderei voltar a falar no telefone?
Sim, poderá. A voz esofagiana é bastante nítida quando falada pelo telefone. Lembre-se que o telefone funciona como um amplificador, que pode melhorar bastante a clareza de sua comunicação.

O estado emocional interfere na voz esofágica?
Sim. Normalmente, quando as pessoas ficam emocionadas, elas sentem dificuldade para falar.

Como ficará minha vida sexual?
Ficará exatamente como estava antes da cirurgia. A compreensão do seu parceiro será muito importante para a recuperação de sua vida sexual. Lembre-se que a reabilitação total do laringectomizado é fruto de um esforço coletivo entre pacientes, profissionais e familiares.

Onde posso encontrar um fonoaudiólogo para me ajudar?
No Centro de Reabilitação ou na Seção de Cabeça e Pescoço no I.P.O. LISBOA/PORTO/COIMBRA

Ou serviços de OTORRINO de vários HOSPITAIS

Problemas respiratórios
O que fazer para socorrer um laringectomizado com problemas respiratórios?
Inicialmente, verifique se ele está usando a cânula. Caso sim, retire-a para observar se a respiração melhora (no caso da cânula estar entupida). Já se o paciente não estiver usando a cânula (ou não houver melhora com a sua retirada), o problema pode estar sendo causado por um acúmulo de secreções na traquéia. Sendo assim, faça a pessoa tossir com muita força para que as secreções saiam.

Se mesmo com tudo isto não houver melhora, procure imediatamente o hospital. Obs. a respiração artificial no laringectomizado é feita diretamente no traqueostoma.

Hábitos do cotidiano
Posso continuar a fumar? 
Não pode. Além dos efeitos negativos do fumo, a sua respiração agora é feita pelo traqueostoma.

Posso tomar bebidas alcoólicas?
As bebidas alcoólicas devem ser evitadas.

Será que poderei voltar a trabalhar? Quando?
Você poderá voltar ao trabalho desde que seu estado geral de saúde lhe permita (dependendo também, é claro, do tipo de trabalho que você fazia antes da cirurgia). É necessário, nestes casos, conversar com seu médico sobre este problema.

Conseguirei levantar objetos pesados?
É possível que você não consiga levantar pesos como fazia antes. Em alguns casos, dependendo de uma pessoa para outra, com o decorrer do tempo isto pode ser possível. Converse com seu médico.

Poderei ter dificuldades ao engolir?
Isto não é muito comum, embora alguns pacientes possam sentir esta dificuldade. Caso isto aconteça, procure seu médico.

Será necessário ir ao médico periodicamente para fazer exames?
É muito importante que você compareça às revisões nas datas marcadas. Isto é fundamental para o controle de sua saúde.

Algum tipo de clima pode me fazer mal?
O clima quente é bom. Devem ser evitados os climas frios, secos ou os ambientes poluídos.


Acúmulo de secreções
Por que há maior eliminação de secreções pela manhã?
Todos os laringectomizados acumulam mais muco devido à quantidade maior de partículas que inalam, por falta do filtro natural, que é a mucosa da cavidade nasal. Lembre-se que no laringectomizado as narinas não filtram mais o ar inspirado. Depois de várias horas de sono, quando o reflexo da tosse está diminuído, há um acúmulo de muco maior que será todo eliminado pela manhã.

Qual é a melhor maneira de limpar o traqueostoma?
Tossindo e limpando a secreção expelida com cuidado. Ao tossir provocamos uma ação muscular que expulsa o muco mais facilmente. Caso você perceba vestígios de sangue no muco, marque uma consulta com seu médico. 

É possível colocar remédio no traqueostoma quando há infecção?
Sim, isto é possível desde que você peça orientações ao seu médico.

O que é uma Laringectomia total?
A Laringectomia total é a retirada da laringe.

Por que a Laringectomia total tem que ser feita?
A Laringectomia total é necessária por existir um tumor que afeta as cordas vocais (ou partes da laringe).
Após a laringectomia, há uma modificação dos caminhos da condução do ar e da alimentação: a inspiração do ar passa a ser feita pelo traqueostoma (orifício no pescoço). Os aparelhos respiratório e digestivo tornam-se separados e independentes.

Por que tem que haver uma abertura no pescoço?
Essa abertura, chamada traqueostoma, é necessária para a entrada e saída de ar dos pulmões. Após a laringectomia o ar não poderá circular nem pela boca nem pelo nariz, como acontecia antes.

Vou sempre respirar por esta abertura?
Sim, esta é a melhor forma encontrada para facilitar a respiração do laringectomizado total. A via digestiva já não se comunica mais com a via respiratória e, esta abertura definitiva no pescoço, é necessária para manter você vivo.

O que é cânula traqueal?
É um tubo curvado de metal ou de plástico, com uma pequena chapa protetora (para fixação).

Por que devo usar a cânula traqueal?
A cânula impede o fechamento do traqueostoma

Durante quanto tempo precisarei usar a cânula? 
Alguns pacientes a usam permanentemente, outros, por um determinado período de tempo. Isto varia de indivíduo para indivíduo de acordo com a cicatrização do traqueostoma. Seu médico saberá o momento certo de retirá-la.

É importante a limpeza com a cânula? Qual a melhor maneira de limpá-la? É importante manter a cânula limpa por questões higiênicas e para evitar que a secreção nela acumulada traga dificuldades respiratórias. A freqüência da limpeza depende da quantidade de muco acumulado. Lembre-se que é por este orifício que você respira. A cânula pode ser limpa com uma escova cilíndrica, sabão neutro e água corrente, pelo menos uma vez por dia, conforme a ilustração.

Devo proteger a traqueostomia contra a poeira?
Sim, pois a passagem do ar diretamente pelo traqueostoma (sem passar pelas cavidades nasais, onde normalmente é aquecido, umedecido e filtrado) exige o uso de uma proteção para impedir que partículas de poeira ou corpos estranhos cheguem aos pulmões. A traquéia deve ser, portanto, protegida contra poeira com uma cobertura apropriada.

Quais são os sintomas que indicam que há excesso de poeira na traquéia? O que posso fazer neste caso?
Normalmente um acesso de tosse o avisa do excesso de poeira que provoca a irritação. Outro sinal comum aparece através da secreção que, após algumas horas, adquire uma coloração diferente e sua consistência fica mais pegajosa.

Que tipo de protetor poderei usar no traqueostoma?
Uma cobertura (tipo babador) feita de crochê é usada mais freqüentemente. Este protetor deve cobrir o traqueostoma, protegendo-o, sem impedir a passagem do ar. 

Qual é a melhor maneira de tomar banho? É preciso cuidado para não deixar entrar água pelo traqueostoma. Você certamente encontrará uma boa maneira para se proteger. Abaixando a cabeça ou protegendo o traqueostoma com a mão.

Após a Laringectomia Total há uma alteração dos mecanismos de condução do ar até os pulmões. Na respiração do laringectomizado total o ar entra pelo traqueostoma, que é um orifício feito por cirurgia no pescoço. Na expiração, o ar sai dos pulmões e passa novamente pelo traqueostoma. Assim, na respiração do laringectomizado total não há passagem de ar pela boca, o que torna independente a via digestiva (por onde passa a comida) das vias respiratórias (por onde passa o ar). Observe as figuras ao lado para entender melhor este processo. A laringectomia total acarreta a perda da voz laríngea. Contudo, isto não significa a perda da fala ou da linguagem. A reabilitação vocal é possível através da voz esofágica, que substitui a voz laríngea usando a via digestiva para produzir o som, ou através da utilização de próteses fonatórias. A seguir listamos as dúvidas mais freqüentes das pessoas que foram laringectomizadas.