O câncer oral é o que tem início na cavidade bucal, o que inclui lábios, o revestimento interno da boca (mucosa bucal), os dentes, gengivas, os primeiros dois terços da língua, a parte da boca que fica debaixo da língua (soalho da boca), o céu da boca (palato duro) e a área atrás dos dentes do siso, o trígono retromolar.
O câncer orofaríngeo é o que se desenvolve na parte da garganta que fica logo atrás da boca, chamada de orofaringe. Ela inclui a base da língua (o último terço da língua), o palato mole, as amígdalas e os pilares e as paredes laterais e posterior da garganta (paredes faríngeas laterais e parede faríngea posterior). Glândulas salivares menores da boca e da garganta produzem saliva, que mantém a boca umedecida e ajudam na digestão dos alimentos.
A boca e a garganta participam de vários processos, entre eles a respiração, fala, alimentação, mastigação e deglutição. Ambas contêm vários tipos de células e tecidos e diferentes tipos de tumores podem se desenvolver a partir de cada tipo de célula. Essas diferenças são importantes porque influenciam o tratamento e o prognóstico (chance de sobrevivência) do paciente.
Alguns desses tumores são benignos, isto é, não invadem outros tecidos nem se disseminam para outros órgãos do corpo. Outros são cancerosos, podem invadir tecidos vizinhos e atingir outros órgãos do corpo. Há ainda crescimentos celulares que de início são inofensivos, mas que mais tarde podem se tornar cancerosos. São conhecidos como lesões cancerizáveis.
Tumores benignos
Os tumores benignos incluem lesões de células gigantes, fibroma, queratoacantoma, leiomioma, osteocondroma, lipoma, schwannoma, neurofibroma, papiloma, papilomatose (HPV), granuloma piogênico e rabdomioma, bem como os tumores odontogênicos. O tratamento básico para essas condições é a remoção cirúrgica, através da boca, sem incisões externas, já que a recorrência é pouco provável.
Leucoplasia, eritroplasia e displasia
Leucoplasia e eritroplasia são termos que descrevem áreas anormais na boca e garganta. A leucoplasia é uma área esbranquiçada. A eritroplasia é uma área avermelhada, levemente elevada, geralmente assintomática, que não sai quando raspa-se sobre a lesão. Na maior parte dos casos, o achado é incidental, durante o exame clínico realizado por médico ou por dentista.
A gravidade da leucoplasia ou da eritroplasia só pode ser determinada por um exame clínico complementado, quando necessário, por uma biópsia, ou seja, a análise microscópica de uma amostra de tecido. Algumas vezes essa avaliação pode ser feita por meio de citologia exfoliativa, técnica na qual a lesão é descamada com um instrumento e as células assim obtidas são analisadas ao microscópio, mas os resultados não são confiáveis como os da biópsia.
Essas áreas esbranquiçadas ou avermelhadas podem ser cancerosas ou uma lesão cancerizável chamada displasia pode estar presente. Em muitos casos, particularmente de leucoplasia, o achado pode descartar a possibilidade de câncer. Há formas brandas, moderadas ou severas de displasia, que se distinguem umas das outras pelo quanto parecem anormais ao microscópio. Saber o grau de displasia ajuda a prever qual a probabilidade de a lesão evoluir para um câncer, desaparecer sozinha ou com tratamento. Geralmente, a displasia desaparece se o fator que a causa é eliminado. As causas mais freqüentes são o hábito de fumar e/ou mascar tabaco. A irritação provocada por dentes ásperos, superfícies irregulares em obturações, coroas ou dentaduras contra a língua ou interior das bochechas pode causar leucoplasia ou eritroplasia. Tratamentos com retinóides (substâncias derivadas da síntese de vitamina A) aplicadas às lesões podem ajudar a eliminar algumas áreas de displasia e evitar o aparecimento de outras. A vitamina A também pode ser usada no tratamento.
A gravidade da leucoplasia e da eritroplasia pode ser determinada com precisão apenas pela biópsia, mas há várias outras formas de saber se trata-se de câncer ou não. Um método usado para escolher o local da biópsia é o emprego de um corante chamado azul de toluidina que é espalhado sobre a área suspeita. Se houver câncer, o tecido maligno ficará azul. Há outras doenças que também determinam esta coloração. Somente a biópsia permite a diferenciação com segurança.
Na maioria das vezes, a leucoplasia é uma condição benigna que raramente evolui para câncer. Cerca de 25% das leucoplasias, porém, ou são cancerosas quando detectadas ou envolvem alterações pré-cancerosas que evoluem para câncer em 10 anos se não forem tratadas adequadamente. Geralmente, a eritroplasia é mais séria e 70% a 95% dessas lesões são cancerosas à época da biópsia inicial ou vão evoluir para câncer.
Pode ser necessário também medir o conteúdo de DNA da leucoplasia ou eritroplasia. Se o conteúdo de DNA é normal, a chance de desenvolver câncer é pequena, embora isso possa ocorrer. Mas, se a quantidade de DNA é anormal - geralmente DNA demais - a possibilidade de o câncer se desenvolver é alta.
Tipos de câncer de boca e garganta
Mais de 90% dos cânceres de boca e garganta são carcinomas de células escamosas, também chamados de carcinomas espinocelulares ou ainda carcinomas epidermóides. Células escamosas são achatadas, e normalmente revestem a cavidade bucal e a garganta. O carcinoma espinocelular começa como um conjunto de células escamosas anormais. A forma inicial do carcinoma de células escamosas é chamado de carcinoma in situ, isto é, o câncer só está presente nas células da camada de revestimento, chamada de epitélio. Um carcinoma espinocelular invasivo significa que as células do câncer penetraram em camadas mais profundas da cavidade bucal e da orofaringe.
O carcinoma verrucoso é uma variante do carcinoma espinocelular que responde por menos de 5% dos tumores da boca. É um câncer de baixa agressividade, que raramente produz metástases, mas que pode se espalhar profundamente pelos tecidos vizinhos. Assim, a remoção cirúrgica do tumor com boa margem de tecidos ao redor é recomendada nesses casos.
Cânceres das glândulas salivares menores podem se desenvolver nas glândulas encontradas logo abaixo do revestimento da boca e da garganta. Há vários tipos de cânceres das glândulas salivares menores, incluindo carcinoma adenocístico ou adenóide cístico, carcinoma mucoepidermóide e adenoma pleomórfico, que serão discutidos em outra seção.
Embora sejam raros, os sarcomas são tumores originados dos tecidos de sustentação e sua história natural e tratamento são distintos dos carcinomas.
As amígdalas e a base da língua contêm tecido do sistema imunológico (linfóide) que também pode desenvolver câncer: linfomas não-Hodgkin, linfomas não-Hodgkin - infantis e linfoma de Hodgkin.
O tratamento e prognóstico dos pacientes com câncer das glândulas salivares menores e linfomas são diferentes dos pacientes de carcinomas espinocelulares e não vão ser discutidos aqui. O restante deste documento refere-se apenas aos carcinomas espinocelulares de boca e garganta.
No Brasil, são esperados este ano cerca de 10 mil novos casos de câncer de boca em homens e 3.400 em mulheres. Não existem estatísticas específicas sobre câncer de garganta.
Nos Estados Unidos, devem ser registrados 30.990 novos casos de câncer de boca e garganta, sendo 20.180 em homens e 10.810 em mulheres, com um total de 7.430 mortes projetadas para o mesmo período. Entre os americanos, o número de casos da doença vem caindo nos últimos 20 anos, a uma velocidade de 1% ao ano. A taxa de mortalidade desses cânceres também está em queda desde os anos 70.
Os locais mais comuns de câncer na boca são a língua (26%) e o lábio (23%), principalmente o inferior. Outros 16% são encontrados no soalho da boca e 11% nas glândulas salivares menores. O restante é encontrado nas gengivas e outros locais. Esses cânceres podem ocorrer em pessoas jovens, mas são raros em crianças. Cerca de um terço dos pacientes têm menos de 55 anos.
A incidência de câncer de boca varia de país para país. Ele é muito mais comum na França, Hungria e Índia, por exemplo, do que nos Estados Unidos e muito mais raro no México e no Japão. Cientistas que estudam a doença atribuem essas diferenças a fatores de risco ambientais e comportamentais.
Nos países não-desenvolvidos, os cânceres de boca estão entre os três mais comuns. No Brasil, é o quinto em incidência, mas infelizmente, por aqui 80% dos tumores são diagnosticados em estádio já avançado e apenas 20% são detectados precocemente, durante exame médico ou odontológico.
Pacientes recém-diagnosticados podem apresentar outro tumor em áreas próximas como a laringe, o esôfago (que liga a garganta ao estômago) ou pulmão. Daqueles curados do câncer de boca ou garganta, entre 10% e 40% podem desenvolver outro câncer num desses órgãos ou um segundo câncer da cavidade bucal ou garganta mais tarde. Por essa razão, é importante que esses pacientes sejam monitorados pelo resto da vida e evitem o cigarro e a bebida, que aumentam o risco desses outros cânceres.
- Diagnóstico
- Tratamento
- Fatores de Risco
Muitos casos de câncer de boca e garganta podem ser diagnosticados precocemente durante exames médicos ou dentários de rotina ou mesmo por auto-exame. Alguns cânceres produzem sintomas logo no início, levando o paciente a procurar o médico, mas infelizmente muitos só provocam sintomas quando atingem um estádio avançado ou então causam sintomas que parecem ser de outro problema, como dor de dente, por exemplo.
Check-ups dentários que incluem o exame da boca são importantes para a detecção precoce de lesões pré-cancerosas e do câncer de boca e de garganta. Médicos e dentistas também recomendam pelo menos um auto-exame mensal em que as pessoas procurem pelos sinais e sintomas listados abaixo com o auxílio de um espelho.
Sinais e Sintomas
A existência de qualquer dos sinais e sintomas abaixo pode sugerir a existência de câncer, mas nesse caso o médico deverá pedir outros exames, para confirmar ou não o diagnóstico. Muitos desses sinais e sintomas podem ser causados por outros tipos de câncer ou por doenças menos graves, benignas. É importante consultar o médico ou o dentista se qualquer desses sintomas persistir por mais de 2 semanas. Quanto mais cedo for feito o diagnóstico e iniciado o tratamento, maiores as chances de sucesso:
- * Ferida na boca que não cicatriza (sintoma mais comum)
- * Dor na boca que não passa (também muito comum, mas em fases mais tardias)
- * Nódulo persistente ou espessamento na bochecha
- * Área avermelhada ou esbranquiçada nas gengivas, língua, amígdala ou revestimento da boca
- * Irritação na garganta ou sensação de que alguma coisa está presa ou entalada na garganta
- * Dificuldade para mastigar ou engolir
- * Dificuldade para mover a mandíbula ou a língua
- * Dormência da língua ou outra área da boca
- * Inchaço da mandíbula que faz com que a dentadura ou prótese perca o encaixe ou incomode
- * Dentes que ficam frouxos ou moles na gengiva ou dor em torno dos dentes ou mandíbula
- * Mudanças na voz
- * Nódulos ou gânglios aumentados no pescoço
- * Perda de peso
- * Mau hálito persistente
Exames
- Histórico médico completo: o primeiro passo em qualquer avaliação médica é reunir informações sobre sintomas, fatores de risco e outros problemas médicos.
- Exame físico: o médico deve fazer um exame físico completo e procurar certas anormalidades que possam ser causadas por câncer de boca ou garganta, como nódulos no pescoço ou anomalias dos nervos da face e boca.
- Consulta com um especialista: se houver motivo para suspeitar de câncer, seu médico ou dentista irá indicar um especialista, um cirurgião de cabeça e pescoço para uma avaliação mais completa.
- Exame completo de cabeça e pescoço (incluindo nasofaringoscopia, faringoscopia e laringoscopia): Como a orofaringe (garganta) fica dentro do pescoço e não pode ser vista facilmente, são usados tubos flexíveis, com fibras ópticas, luz na ponta e espelhos para examinar essas áreas. A faringoscopia e a laringoscopia indiretas consistem no uso de pequenos espelhos para visualizar a faringe, base da língua e laringe. A laringoscopia direta é feita com fibras ópticas. Como os pacientes com câncer de boca e garganta têm maior risco de apresentar tumores em outras áreas da cabeça e pescoço, a região atrás do nariz, a laringe e os gânglios linfáticos do pescoço precisam ser examinados atentamente.
- Panendoscopia ou endoscopia tríplice (incluindo laringoscopia, esofagoscopia e broncoscopia): se as chances de um câncer de cabeça e pescoço são altas, pode ser feito um exame completo da boca, garganta, laringe, esôfago, traquéia e brônquios. Esse exame, chamado panendoscopia ou endoscopia tríplice, é feito no centro cirúrgico com anestesia geral.
Por causa do risco significativo de um segundo câncer nos pacientes com tumores de boca e garganta, o médico também avalia laringe e esôfago e possivelmente a traquéia e os brônquios. O especialista também pode aproveitar a oportunidade para remover amostras de tecidos para análise, se isso ainda não foi feito no consultório.
- Citologia exfoliativa: esta técnica é semelhante à do exame de Papanicolaou. O médico raspa a lesão suspeita e espalha o tecido coletado sobre uma lâmina. A amostra recebe um corante e é analisada ao microscópio. Se essas células parecerem anormais, uma biópsia será feita. A vantagem desta técnica é que, além de simples, permite a análise de lesões com aparência minimamente anormal, abrindo caminho para diagnóstico precoce. No entanto, este método não detecta todos os cânceres e nem sempre é possível distinguir entre as células cancerosas e células não-cancerosas (displasia).
- Biópsia incisional: ela pode ser feita no consultório ou centro cirúrgico, dependendo da localização do tumor. Se a biópsia for feita no consultório, a região receberá anestesia local. Se o tumor estiver na parte de trás da boca ou no fundo da garganta, o procedimento será feito em centro cirúrgico com anestesia geral.
- Biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF): se o paciente apresenta um caroço (nódulo) no pescoço, uma agulha fina pode ser introduzida no local para remover células que posteriormente serão analisadas ao microscópio. A biópsia por aspiração com agulha fina pode ser utilizada em várias situações diferentes. O exame pode mostrar que o nódulo aumentado é resultado de uma infecção ou se trata de um cisto benigno, que pode ser removido cirurgicamente. Se os resultados são benignos, mas o paciente apresenta sintomas de câncer, uma endoscopia tríplice pode ser necessária. Se a BAAF revela a presença de células cancerosas, o médico geralmente pode dizer de que tipo é. Se for um linfoma (câncer dos nódulos linfáticos) ou um câncer que se espalhou para os gânglios do pescoço a partir da tireóide, pulmões ou outros órgãos, mais exames serão necessários. Se o tipo de células observadas for consistente com cânceres de boca e de garganta, novos testes serão feitos para determinar a localização do tumor.
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